Страна вечных реформ

С 2011 года или чуть позже нас всех ждет начало очередной реформы. Всех, потому что прежние реформы касались конкретных групп населения, пусть даже очень больших. Реформа здравоохранения — дело общее, ибо все мы делимся на тех, кто лечит, и тех, кого лечат.
После реформы
То, что наше здравоохранение уже “отреформировали”, мало кто помнит. А ведь не так давно не было ни системы медицинского страхования, ни полисов, без которых сегодня не принимает ни одна поликлиника. Помнится, нам тогда обещали, что система ОМС (медицинского страхования) решит если не все, то многие проблемы.
Как хорошо все начиналось! Нам рассказывали, что со страховым полисом каждый сможет обращаться в любое лечебное учреждение. Что к хорошему врачу будет очередь, у него наконец-то будет высокая зарплата, а плохой останется на бобах. Что страховые компании будут проверять, как нас лечат, и даже возмещать нам последствия врачебных ошибок. Что деньги будут приходить в медучреждение вслед за пациентом. Но, видно, гладко было на бумаге, да забыли про овраги.
Александра Николаевна Б. (имя изменено по этическим соображениям, так как сведения о здоровье человека не подлежат разглашению) до недавнего времени была приписана по месту жительства к поликлинике №2 МСЧ-94. Не секрет, что ведомственные медучреждения, когда-то материально и кадрово хорошо обеспеченные, теперь уступают районной системе здравоохранения. За двадцать лет медицинского обслуживания ни она, ни другие члены ее семьи ни разу не получили направления на банальное УЗИ, без которого давно не обходится почти ни одно медицинское обследование.
Может быть, все они исключительно здоровые? Да нет, ходят, как и все, на платные приемы, где различные врачи направляют их в том числе и на УЗИ. И они его делают — но платно (а ведь было обещано, что, имея полис, мы сможем сами выбирать не только врача, но и поликлинику, где есть нужные специалисты и оборудование).
И они ни разу не попали на прием ни к неврологу, ни к гастроэнтерологу: в поликлинике №2 МСЧ-94 нет очень многих специалистов; спасибо терапевтам — все эти годы именно они выписывали Александре Николаевне рецепты на лекарства, когда она показывала старые назначения платных врачей. Так уж получалось, что все более-менее современное все эти годы приходилось получать за свои деньги.
Думаю, так живут и лечатся сегодня многие. Но когда грянул кризис, поневоле пришлось вспомнить, что исправно платим отчисления в фонд обязательного медицинского страхования. Вот и Александра Николаевна решила сделать попытку перейти на бесплатное медобслуживание, тем более что к тому времени переехала и “приписалась” к поликлинике РБ, где все специалисты есть.
В апреле она заболела. Проснулась, а горлом идет кровь. Так что с утра побежала в больницу. И вот что из этого получилось.
Жизнь по Кафке
Александра Б. объяснила ситуацию в регистратуре, где ей дали талончик к терапевту. Терапевт слегка удивился, что она пришла к нему, а не к отоларингологу, но на ее “наверное, отправили к вам за направлением?” вздохнул и выписал направление к лору.
Чтобы попасть к отоларингологу в тот же день, с этим направлением пришлось отстоять немаленькую очередь в окно №4. Отстояла, но услышала, что талончиков нет. Поплакалась, продемонстрировала окровавленный платок, пообещала вызвать “скорую” и лечь к ним в стационар, где посмотрят и определят, нет ли чего опасного. Александру пожалели и сказали, если врач согласится, то талон выдадут.
В кабинете лора сказали, что примут, но если в окне №4 выдадут талон. Александра Николаевна спустилась к окну №4, отстояла очередь, сказала, что врач согласна, и получила компьютерный талон на прием (если кто не знает, теперь, кроме направления от врача и талона предварительной записи, нужен талон на прием, распечатанный через компьютер после проверки страхового полиса).
Поднялась в лор-кабинет, где ей осмотрели горло, сказали, что претензий к здоровью нет, и назначили сделать анализ крови.
К вечеру кровь остановилась, но страшно загудело — то ли в голове, то ли в ушах. Идти опять к лору? А смысл? Уже была, уши даже не посмотрели, претензий к здоровью со своей стороны не нашли. Никуда дальше не направили. И Александра Николаевна, достав деньги, поехала в Москву, где (естественно, платно) ей сделали полное обследование слухового аппарата, включая аудиометрию. Все было в норме, поэтому порекомендовали сходить к неврологу.
Чтобы попасть к неврологу, надо взять направление у терапевта. Записалась на прием, через несколько дней получила направление (кстати, услышав про кровотечение, врач назначил гастроскопию и УЗИ — впервые в жизни Александры Б. бесплатно!).
Чтобы попасть к неврологу, с направлением надо отстоять очередь к стойке предварительной записи. Отстояла, сказали, что на ближайшее время направлений нет, только через пару недель. Поплакалась, рассказала про кровь, про шум и получила совет подойти к окну №4, где талончик может для таких случаев оказаться.
Подошла, отстояла, услышала, что талончиков нет. Вновь пообещала вызвать “скорую” и лечь в стационар. Пожалели, посоветовали подняться к неврологу, попросить…
Поднялась, попросила, получила талончик на прием (правда, через несколько дней) и рекомендацию вначале сходить на консультацию к окулисту.
Рванула к терапевту, получила направление к офтальмологу, отстояла в очереди к стойке предварительной записи, попросила талончик хоть к кому из окулистов, но до невропатолога, иначе в этом не было смысла.
Через несколько дней Александра Николаевна пришла к окулисту. Как вы уже догадываетесь, отстояла очередь в окно №4 за амбулаторным талоном и услышала, что… “врач, к которому у вас талон, сегодня не принимает, заболела”.
“Что мне делать?” — спросила Александра Б. Оказалось, идти к стойке предварительной записи и просить новое направление.
Отстояла очередь, услышала, что талончики есть, но не на ближайшее время, так что талон к неврологу «пропадал». К тому времени смысла в получении новых талонов Александра Б. уже не видела. Где гарантии, спрашивает она, что через несколько дней в окне №4 не услышишь, что врач снова не принимает? Тем более что кровь к тому времени не текла и шум в ушах тоже прекратился. В общем, смеялись коллеги, ее же вылечили!
***
У Кафки есть роман “Замок”. Там человек долго-долго бродит по комнатам огромного административного здания, чтобы получить какую-то справку. Ему никто не отказывает, но то чиновника нет на месте, то для получения нужной подписи постоянно нужна какая-то другая подпись. И все по правилам, все по закону. Он уже поселился в чужом городе, женился, кажется, ему даже работу предложили на время, пока ходит по кабинетам, — подписи на бумажке все нет и нет. Неужели ничего в наших учреждениях с тех пор не изменилось?
Не может быть
Заместитель главврача РБ по поликлинике Елена Гордеева, к которой мы пришли за комментарием, предложила разобраться в данном случае как частном, то есть как с жалобой пациента. И хотя Александра Б. ни на что не жаловалась, решено было получить разъяснения, чтобы понять, как такое возможно.
Сказано было примерно следующее. Что такого быть не может; в экстренном случае пациента не только принимают все врачи без очереди и без талонов, но и в случае необходимости сами водят к другим специалистам, а уж с кровотечением!.. Что офтальмологов в поликлинике РБ так много, что не попасть на прием невозможно, разве что пациентка сама отказалась от талона к другому врачу вместо заболевшего, потому что сильно хотела именно к тому. Что раз терапевты получают доплаты по нацпроекту «Здоровье», то пусть и лечат, а не выписывают направления к узким специалистам, например, с ишиасом и остеохондрозом можно справиться и без невролога. Что в данном конкретном случае случился сбой системы, а вообще тема неактуальна. Что жалуются посетители поликлиники часто, при этом иногда угрожают, так что с жалобщиками приходится разговаривать с включенным диктофоном. И последнее: как следует из медкарты, ни к неврологу, ни к офтальмологу Александру вообще никто не направлял, потому что там это не записано.
После всего услышанного стало ясно: поскольку Александра Б. сама не включала диктофон, доказать, что ей не предлагали талон к другому окулисту вместо заболевшего, она не может. И фамилий работников регистратуры, которые работали в апреле, не помнит. Правда, дома нашлись направления к неврологу и офтальмологу, выписанные терапевтом. Так что направляли — тут у нее полное “алиби”.
Волшебное окно №4
К сожалению, нам не удалось быстро получить комментарий главврача РБ. Отложив его на более поздний срок, Павел Николаевич Верин посоветовал нам не только критиковать, но и писать о том, что здравоохранение недофинансируется. И мы углубились в финансы здравоохранения, и РБ в частности. Потому что, во-первых, раз главврач связывает систему организации приема пациентов с финансовым вопросом, значит, так оно и есть. А, во-вторых, раз в поликлинике много жалоб, значит, имеет место проблема, а не частный случай.
Скажем сразу, рассказать полно о системе финансирования здравоохранения на страницах газеты так, чтобы понял неподготовленный читатель, невозможно. Хотя бы потому, что система эта не только сложная, но и непостоянная. То есть количество денег, которое получают лечебные учреждения, зависит от многих факторов и определяется Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областью программы ОМС, куда входят подушевые нормативы финансирования, коэффициенты диагностических исследований и даже перечень инструментов. Поэтому отметим лишь несколько моментов.
Полистав страницы газеты, приходим к выводу, что о недофинансировании учреждений здравоохранения из бюджета мы пишем регулярно: последние цифры на эту тему были опубликованы прямо накануне телефонного разговора с главврачом. Но средства эти, как нам объяснили специалисты, предназначены на содержание зданий и тому подобные расходы. Так что заработная плата врачей и тем более организация приема посетителей напрямую от их величины не зависят.
Хотя не напрямую, наверное, да. Можно предположить, что нехватка денег на вывоз мусора может спровоцировать выстраивание системы так, чтобы направить ручеек пациентов в платное отделение. Кстати, о платных услугах. Той же Александре Б. после операции врач поликлиники РБ выписал направление на обязательный в ее случае контрольный анализ крови на гормоны в платный лабораторный центр, что на территории РБ, объяснив это тем, что в данный момент бесплатных направлений нет. А в лабораторном центре спросили фамилию врача, выписавшего направление. Результаты выдаются на руки пациенту, тогда зачем фамилия врача тому, кому принадлежит центр? Он ведь частный, если мы не ошибаемся? Или все деньги от оказания платных услуг центра идут на содержание РБ, которая испытывает недофинансирование?
Но основное финансирование поликлиник идет по линии ОМС. И, как нам подтвердили в управлении здравоохранения, страховые деньги поликлиники получают в полном объеме. Но проблема здесь все-таки есть.
Когда не срабатывает система — значит, надо искать причину. Простой обыватель думает, что страховые компании платят поликлиникам по тарифам за прием врачей, лабораторные анализы, диагностическое обследование, то есть оплачивают все работы. Оказывается, ничего подобного.
Деньги идут за каждый прием врача, и эта сумма умножается на некий коэффициент диагностических исследований и параклинических процедур. Чтобы было понятно, под этим подразумевается все: от простого анализа мочи до электрокардиограммы и томографии. Он ежегодно рассчитывается, причем в зависимости от наличия оборудования в поликлинике. У нас на сегодня равен примерно 1,6.
Это означает, что плата за каждый прием врача автоматически умножается на этот коэффициент, при этом не важно, делали вам обследование или нет. Отсюда простая арифметика: поликлиникам выгодно, если посещений врачей много, а обследований мало. Выгодно, чтобы пациент приходил каждый раз за направлением: выписал, а тариф за прием еще и на 1,6 умножили. А если очень уж нужно дорогостоящее обследование, врач, чтобы не выйти за некие пределы, может порекомендовать платный анализ. Мы, конечно, не утверждаем, что врач не назначит по этой причине нужное пациенту обследование, а только говорим о финансовой логике системы.
По мнению многих медиков, на данный момент она у нас заточена в первую очередь на финансовые потоки, а уж потом на интересы пациентов и медицинских работников. И связывают они это с тем, что все последние годы на правительственном уровне руководят здравоохранением, по их выражению, “бухгалтеры”. Когда медициной управляют бухгалтеры, то и получается не медицина, а финансовая система, которая стремится работать сама на себя.
Вот только один пример. На этой неделе на Краснозаводском химзаводе прогремел взрыв. Пострадали две женщины. По нашим сведениям, выяснилось, что в столичном ожоговом центре, куда договаривались направить пострадавших, нет своего реанимобиля со спецоборудованием для таких случаев. Зато они есть в частных руках и стоят сто тысяч в час. Это оплатит страховой фонд?
И секрет окна № 4 поликлиники РБ, через которое должен “пройти” каждый прием врача, тоже кроется в финансах. То, что компьютерную регистрацию вводят, чтобы отсечь недействительные медицинские полисы, в чем нас убеждали, — только часть правды. Для этого было бы достаточно, к примеру, ежегодной компьютерной проверки. Как мы выяснили, это еще и мера борьбы с приписками. То есть теперь лечебное учреждение получает деньги только за тот прием, который зафиксировал компьютер. И получается: если пациент не прошел через окно №4, он не принес поликлинике денег. Система ОМС выстроена так, что «заставляет» накручивать круги, может быть, не всегда и нужные. «Это — безумная система», —говорят многие медики.
Врач в системе
Врач в этой системе — словно винтик. И он в нее либо вписывается и начинает играть “по правилам”, либо — не вписывается. Система замкнута, медики если и говорят с посторонними на эти темы, то только с условием конфиденциальности. Например, об этом: “Изменилось отношение врача к пациенту, и это отношение, мягко говоря, заразно. Вот врач N. Было видно, что человек пришел с желанием людей лечить, а что с ним стало через несколько лет? Поварился в этой системе и стал другим человеком”. Или об этом: “Меня достали вопросом: вы что, хотите вылечить всех?”
Наверное, падение престижа профессии, когда, отучившись восемь-девять лет, человек приходит на ту зарплату, которую у нас предлагают молодому врачу, неизбежно. Многие после вуза уходят в фармацевтические фирмы, где сразу берут на 60-70 тысяч. У нас начинающий врач приходит на ставку примерно в 16 тысяч рублей. Участковые терапевты и педиатры по нацпроекту получают больше, средняя заработная плата медиков по району порядка 30 тысяч. Но разве это адекватная плата за труд и знания хорошего врача? А раз он никогда за свою зарплату не решит свои самые обычные бытовые проблемы, никогда не купит жилье, то будет «крутиться». Вот мы и получаем врачей, чья голова еще неизвестно, о чем больше думает: как вылечить или где деньги взять.
Что нас ждет?
Очередная реформа системы здравоохранения. О ней заговорили еще в 2000 году. После этого понадобилось еще восемь лет, чтобы Медведев во всеуслышание заявил, что страховая медицина у нас неэффективна. Путин предложил начать масштабную реформу здравоохранения в 2011 году.
Проект закона о реформе системы ОМС уже внесен в Госдуму. И, не поверите, речь там все о том же. Что после всеобщей компьютеризации мы сможем по медицинскому полису обслуживаться бесплатно в любой точке страны. Что деньги пойдут за пациентом, поэтому надо отменить приписку к участку, а значит к конкретному врачу. Что страховые компании обяжут контролировать качество лечения.
Еще обещают реорганизацию “скорой помощи”. Еще — увеличить на два процента страховые взносы в Фонд обязательного медицинского страхования и подумать о направлении туда по тысяче рублей за каждого пенсионера. И даже поработать над сокращением административных расходов в медицине, поглощающих сегодня львиную долю финансов в здравоохранении.
Принято решение о переводе учреждений здравоохранения в автономные. Многие опасаются, что, несмотря на декларирование сохранения объема бесплатных медуслуг, реально это откроет путь для дальнейшей коммерциализации медпомощи.
Кстати, с 2011 года предполагается повсеместно вводить не только электронную регистрацию полиса при каждом посещении врача, но и электронные медкарты. Идея спорная: самый большой плюс — можно будет всегда проверить как назначения врача, так и результаты лечения; минус — все, что в электронном виде, можно незаконно скачать и предать гласности.
В общем, опять хотят сделать “как лучше”. Главное, чтобы не получилось “как всегда”.
Комментарий
Марина Гришина, начальник управления здравоохранения:
— Когда начинали вводить систему ОМС, был правильный подход: каждое обследование приносило в лечебное учреждение деньги. Врачу, прежде чем поставить диагноз, надо посмотреть анализы крови, мочи, может, посмотреть результаты УЗИ брюшной полости и так далее. Потом увидели, что все это не выгодно самой системе. Тогда диагностические исследования убрали из финансирования лечебного учреждения как самостоятельное звено и включили их оплату в процентном отношении к стоимости посещения врача. Проблема в том, что все это не оплачивается как должно, а урезано. Если врачи назначат обследований на сумму больше, чем профинансирует ОМС, то получается, что поликлиника будет их оплачивать за свой счет.
Что касается недофинансирования здравоохранения, оно есть. Да, оборудование нужно. Но в прошлом году РБ оснастили за счет ОМС и других источников на 10 миллионов рублей. До этого на 20 миллионов на деньги области полностью заменили рентгеновское оборудование. Установлено шикарное оборудование в роддоме. Можно было купить дешевле, а купили очень хорошее. Что касается лекарств, сейчас есть возможность заказывать все необходимое.
Справка
В США, по версии журнала Forbes, первое место в рейтинге самых доходных профессий занимают хирурги. В 2009 году их средняя годовая зарплата была 219,77 тысячи долларов. Это, с учетом прошлогоднего курса доллара к рублю, около 6 миллионов рублей. Анестезиологи, хирурги-стоматологи, ортодонты, акушеры-гинекологи, специалисты по заболеваниям внутренних органов, терапевты, семейные доктора, психотерапевты также вошли в десятку самых высокооплачиваемых профессий. Кроме медиков, туда попали только исполнительные директора со среднегодовым заработком свыше 167 тысяч долларов.
Галина СЕРОВА
Газета "Вперед"