Всем нам (кому-то чаще, кому-то реже) приходится обращаться за медицинской помощью, от болезни не застрахован никто. За годы существования страховой медицины привычным спутником пациента в поликлинике и стационаре стал полис обязательного медицинского страхования (ОМС).
Закон наделяет обладателя полиса определённым правовым статусом. То, что полис даёт право на бесплатную медицинскую помощь и действует на всей территории России, знает, пожалуй, практически каждый. При этом далеко не все осведомлены, что для получения этой помощи одного лишь желания пациента недостаточно. Ещё меньше застрахованных в системе ОМС знают о том, что, кроме прав, у них есть ещё и обязанности.
Ключ к бесплатной медицине
Закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" даёт обладателю полиса право на бесплатное получение медпомощи:
— в объёме базовой программы ОМС на всей территории Российской Федерации,
— в объёме территориальной программы ОМС на территории региона, в котором выдан полис.
Базовая программа представляет собой перечень гарантированных медицинских услуг, она устанавливается ежегодно правительством РФ. Регионы принимают свои территориальные программы, которые могут расширять базовую.
Территориальная программа ОМС Московской области, в частности, дополнила базовую такими медицинскими услугами, как бесплатная выдача справки для бассейна, подбор очков. С 1 января 2015 года в неё включено лечение социально-значимых заболеваний: венерологических, психических, туберкулёза.
Говоря о праве на бесплатную медпомощь, следует отметить, что есть ситуации, когда она должна оказываться незамедлительно и вне зависимости от наличия полиса ОМС, других документов, гражданства. Речь идёт об острых состояниях, угрожающих жизни: это, к примеру, травмы, отравления, инсульты, инфаркты, роды. Отказ от оказания экстренной медицинской помощи является незаконным.
Поликлиника по желанию
Чтобы получать первичную медико-санитарную помощь, то есть обслуживаться в поликлинике, пациент должен быть к ней прикреплён. Прикрепление осуществляется по территориально-участковому принципу согласно фактическому месту жительства.
Вместе с тем в законе установлено право выбора медицинской организации. Им можно воспользоваться, если хочется обслуживаться не в ближайшей к дому поликлинике, а в той, которая нравится по тем или иным соображениям.
Менять поликлинику можно не чаще раза в год (исключение: изменение места жительства). При выборе медучреждения застрахованный гражданин пишет заявление на имя главного врача. Отказ в прикреплении возможен лишь в одном случае — если нагрузка на участковых врачей поликлиники превышена более чем на 15 %. Отказ по иным основаниям, а также необоснованный, является незаконным.
Выбирая поликлинику, нужно учесть такой нюанс: главный врач имеет право ограничить объём оказываемой медицинской помощи, если пациент проживает вне зоны обслуживания данного медучреждения. Например, гражданин лишается возможности вызова участкового врача на дом, что письменно фиксируется с согласия пациента.
При этом гражданин всё же имеет право вызвать врача, правда, позвонив не в "свою", а в ближайшую поликлинику.
Если болезнь застала в отъезде
Чтобы получить медицинскую помощь за пределами региона проживания, нет необходимости в перезакреплении. Будучи, например, в отпуске, в гостях или командировке, можно обратиться в любую поликлинику при наступлении страхового случая — остром состоянии или обострении хронического заболевания. Это может быть и насморк, и головная боль, и повышенное давление.
В поликлинике обязаны принять и бесплатно оказать необходимую помощь в рамках базовой программы ОМС, действующей на всей территории страны. Причём медики должны не просто однократно принять, а вылечить. При наличии показаний пациент направляется в стационар.
Выбор по взаимному согласию
Совсем необязательно лечиться у того участкового врача, за которым закреплён автоматически при прикреплении к поликлинике. Написав заявление на имя руководителя учреждения, можно выбрать другого доктора — того, который больше по душе. Это возможно не чаще одного раза в год и при условии, что сам врач согласен с тем, что за ним закрепят ещё одного пациента.
Пациент имеет право выбирать участкового врача, участкового врача-педиатра, врача общей практики. В отношении узких специалистов (кардиологов, лор-врачей, неврологов и др.) такого права нет, обращение к ним осуществляется по направлению лечащего врача.
Также за лицом, застрахованным по ОМС, закреплено право замены страховой медицинской организации, которым можно воспользоваться один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября (чаще — в случае изменения места жительства).
Выбирать страховую компанию можно из числа тех, которые работают в системе обязательного медицинского страхования на территории региона (в Московской области в настоящее время их девять).
Когда больница нарушает
Гражданин имеет право на возмещение ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей страховой медицинской компанией или медицинской организацией.
Не стоит думать, что это право сугубо декларативное. Пациенты, которым довелось столкнуться с несправедливостью в медучреждениях на территории района, регулярно добиваются возмещения ущерба. Как нам сообщили в Сергиево-Посадском филиале ТФОМС Московской области, наиболее частая ситуация — это когда при лечении в стационаре больные вынуждены за свой счёт покупать лекарства, положенные им бесплатно. Зачастую это происходит с льготниками, страдающими эндокринными, онкологическими заболеваниям.
"Прижать" учреждение здесь достаточно просто, особенно когда факт более чем очевиден: допустим, на руках у пациента лекарство с чеком из аптеки, а по больничным документам видно, что на момент покупки больной находился в стационаре.
Алгоритм действий в этом случае следующий. Во-первых, нужно обратиться к заместителю главного врача по медицинской части. Если на этом этапе ситуация не разрешилась, то — к главному врачу. Следующая инстанция — управление координации деятельности медицинских и фармацевтических организаций № 6 (до 2015 года было управление здравоохранения), затем — местный филиал Территориального фонда ОМС.
До суда в нашем районе ещё не доходило. Как правило, конфликты исчерпываются на уровне общения вышестоящих организаций с главврачами. Последние, не дожидаясь исков, предпочитают добровольно вернуть деньги пострадавшим пациентам.
Обязанности застрахованных по ОМС
Кроме прав, у обладателя страхового медицинского полиса есть ещё и обязанности.
При обращении за медицинской помощью закон обязывает предъявить полис ОМС. Исключение — экстренные случаи (когда есть угроза жизни пациента).
Распространённая ситуация: девушка вышла замуж, взяла фамилию мужа и даже не вспоминает о полисе, на котором стоит её девичья фамилия. Меж тем она должна была уведомить страховую медицинскую компанию о произошедшем изменении в течение месяца. То же правило действует и при смене имени, отчества, даты, места рождения. В этих случаях осуществляется переоформление полиса, для чего нужно подать заявление.
В течение месяца застрахованный по ОМС обязан уведомить "свою" страховую медицинскую компанию и об изменении места жительства при переезде в другой регион. Для этого нужно обратиться в представительство компании в этом регионе. Если же страховая организация по новому месту жительства не работает, необходимо обратиться в любую компанию, осуществляющую ОМС в этом субъекте. Сделать это требуется, опять же, в течение месяца.
Благодарим за помощь в подготовке материала главного специалиста Сергиево-Посадского филиала Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области Юрия Мочалюка
Юлия Ермакова
комментарий
На все вопросы, связанные с при-креплением или выбором медицинской организации, получением полиса ОМС в страховых медицинских компаниях, порядком оказания медицинской помощи по системе ОМС в медицинских организациях района и её качеством, специалисты Сергиево-Посадского филиала ТФОМС МО готовы предоставить консультацию и дать квалифицированные ответы как устно, так и письменно в рабочие дни и часы. Первая среда каждого месяца — день открытых дверей.
Адрес Сергиево-Посадского филиала ТФОМС МО:
г. Сергиев Посад, ул. Симоненкова, 9, 2-й этаж, 25-27 кабинеты. Контактные телефоны: 540-35-88, 540-58-72, 541-50-50
