Вторая волна пандемии коронавируса пришла внезапно, хотя о ней предупреждали с весны. И по сравнению с весной она не легче, хотя о заболевании знают больше и даже появились доказанные эффективные схемы лечения.
Руководитель Сергиево-Посадской Районной больницы Олег Дмитриев, лишившийся приставки и. о. накануне выхода номера в печать, отвечает на вопросы о борьбе с коронавирусом в Сергиевом Посаде и окрестностях.
— Кто и когда вправе рассчитывать на ПЦР-тестирование на COVID-19?
— Всё определяется распоряжением главного санитарного врача России, где подробно расписаны приоритеты взятия мазков. Первая обязательная категория — пациенты с пневмонией, вторая — те, кто уже болеет коронавирусом (речь о необходимости получения отрицательных мазков после положительных). Третья категория — «контактные», но при наличии проявления респираторной инфекции. И, наконец, Роспотребнадзор выдаёт предписания, по которым мы должны брать тесты у определённых категорий граждан.
— О каком суммарном количестве тестов идёт речь?
— Количество тестирований в городском округе осенью резко возросло. Если весной на пике мы брали около 350 мазков в день по всем поликлиникам, то сейчас достигли уровня 550 и более мазков в день. Но и это не предел, потому что количество заболевших велико. По последним срезам Сергиев Посад попадает в ТОП-5 проблемных территорий. Есть много контактных, у контактных обнаруживают ОРВИ, что увеличивает нагрузку на лаборатории.
В нашей больнице нет ПЦР-лаборатории (вообще в Подмосковье только несколько больниц её имеют). Роспотребнадзор и лаборатория в Мытищах нам даёт квоту 30 исследований в день на первичных пациентов с пневмонией. Все остальные мазки делаются по договорам с другими лабораториями. С мая мы сотрудничаем с лабораториями CMD и «Гемотест». Изначально мы предполагали, что в октябре нам понадобится 350-400 тестов в сутки. Но начался октябрь, оказалось, что требуется больше.
— Всех ли желающих узнать свой «ковидстатус» удаётся охватить?
— Каждый раз, когда человек обращается с тем, что у него не взяли мазок, нужно выяснять, какая была ситуация: болен он или нет, чем болен, был ли «контактным». Очень часто обращаются просто «контактные» без всяких признаков ОРВИ. Почему мы не берём у них мазки? Логика очень простая: сегодня вы «контактный», но заболеете или нет, можно узнать только в течение 14 дней. Если в этот период у пациента взять ПЦР, можно ничего не обнаружить. Но через пять дней он может заболеть, и тогда нам нужно брать повторный мазок. И расход тестов неоправданно увеличится.
Та же история с компьютерной томографией. «Контактный» с симптомами ОРВИ может жаловаться на отказ отправить его на КТ. Но критерием здесь является наличие дыхательной недостаточности. Это обследование нам нужно для того, чтобы установить площадь поражения лёгких — если она больше 25 %, это уже показание для госпитализации.
Если мы будем обследовать на томографе без симптомов дыхательной недостаточности, а в ходе развития заболевания она может развиться даже при правильном лечении, и тогда мы должны пациента обследовать повторно. А это перегружает и КТ, и организм лучевой нагрузкой. Не забываем, что назначать процедуры — это прерогатива врача. Если процедура была положена, а врач не назначил — это чревато для него уголовной ответственностью. Все доктора стараются делать всё, что необходимо и даже больше —многие занимаются гипердиагностикой, подстраховываются.
— В первую очередь мы боимся за здоровье детей. Как обстоят дела с их тестированием на COVID-19?
— Дети у нас находятся в приоритете. Роспотребнадзор выдает предписание тестировать целые классы в особом порядке, если они контактные по COVID-19, даже без симптомов ОРВИ. Если брать удельный вес заболевших детей от общего числа пациентов, их доля мизерная.
— Затронем тему участковых врачей и кадрового голода. Хватает ли сейчас участковых терапевтов?
— Если брать формальную сторону вопроса — количество терапевтов относительно количества терапевтических участков — какого-то дефицита нет. Коэффициент совместительства терапевтов — 1,29 (среднее количество ставок, на которых работают терапевты — Ред.). Норма — 1,2. Есть поликлиники, где всё хорошо: поликлиника РБ, Краснозаводска, детская поликлиника, поликлиника № 2. Но есть территории, где ситуация с терапией напряжённая — поликлиника № 3, хотя там с педиатрией всё хорошо. А в пятой, хотьковской, наоборот: по терапевтам хорошо, с педиатрами сложно. Или, к примеру, в 1-й городской поликлинике: сначала всё было хорошо, но в пандемию сразу несколько докторов оказались нетрудоспособными. И у них на пике остался один терапевт, который закрывал четыре участка и помогал руководитель поликлиники.
Более 550 ПЦР-анализов на коронавирус проводят ежедневно за счёт средств ОМС
Вызовов обрабатываем много. В весенний пик заболеваемости выезжали 400-450 раз (раньше было 350). Осенью мы уже отмечали 624 вызова за день. Как мы знаем, временной норматив для обслуживания вызова врачом на дому — сутки. Если люди говорят, что врач не пришёл, надо разбираться, о каком вызове идёт речь (экстренный вызов скорой — норматив 20 минут, неотложная помощь, переданная со скорой — 2 часа). Нужно понимать, что, если вы вызвали врача во второй половине дня (в 15-16 часов), скорее всего, он придёт к вам на следующий день. И это не будет нарушением.
Резюмируем: сказать, что у нас дефицит кадров и всё плохо — это будет неправда. Сказать, что проблем нет, — это тоже будет неправда.
— Как решаются проблемы?
— Мы стараемся укомплектовать больницу. Выпускники медицинских вузов сейчас, по новым правилам, должны отработать 3 года в амбулаторнополиклиническом звене, прежде чем получить направление в ординатуру. Это было сделано специально для насыщения амбулаторного звена специалистами. Однако в настоящий момент существует определённая проблема с аккредитацией молодых специалистов. В связи с началом COVID-19 она была приостановлена, осенью этого года возобновлена вновь. В настоящее время трое докторов, которых мы хотим трудоустроить, в том числе, двоих из них педиатрами в Хотькове, ожидают получения аккредитации, сроки которой перенесены на ноябрь. И мы ждём, когда их можно будет зачислить в штат.
Также мы гасим очаги напряжённости за счёт других ресурсов. В частности, вызовы к детям в выходные дни обслуживали две бригады детской поликлиники, которые обслуживали весь город и весь округ. Здесь вопрос манёвра имеющимися силами и средствами нашего учреждения…
— В чём отличие нынешнего пика пандемии от весеннего для РБ?
— Весной был закрыт плановый приём. Люди сидели по домам. Врачи узких специальностей, которые остались не у дел, использовались как врачи выездных бригад неотложной медицинской помощи для обслуживания вызовов. Это было большим подспорьем для участковой службы. Сейчас решение о прекращении планового приёма не принято и, вероятно, принято не будет. Поэтому участковой службе приходится решать все проблемы самостоятельно.
— Использует ли РБ в качестве ресурса для разгрузки участковых терапевтов телефонные консультации?
— Используем. Но немного поправлю вас. Это телемедицинские консультации, если речь идёт о полноценных консультациях. Они проводятся и в нашем регионе на платформе интернета. Наше учреждение активно использует их для согласования тактики лечения тяжёлых пациентов с Региональным консультативным центром. Если речь идёт об использовании телефонных переговоров, это мероприятия мониторинга состояния пациентов.
Здесь несколько другая история: когда врач осмотрел пациента, установил диагноз, назначил лечение, то в последующие дни до повторного визита эффективной формой контроля является телефонный контакт, в ходе которого доктор может, выяснив у пациента объективные параметры самочувствия (температуру тела, частоту дыхательных движений, частоту пульса, параметры артериального давления, а также субъективную самооценку состояния здоровья), определить динамику процесса, т. е. понять, по какому «сценарию» развивается болезнь. И соответственно, адекватно отреагировать на изменения в состоянии здоровья пациента. В некоторых регионах к этой задаче привлекаются студенты медвузов.
Сергей Рунько Фото Сергея Семенькова
